ANAMNESIS
I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres: _____________________________________________________________
Fecha y Lugar de nacimiento: _____________________________________________________________
Edad (años y meses): _____________________________________________________________
Grado de instrucción: _____________________________________________________________
Informante(s) : _____________________________________________________________
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II. MOTIVO DE CONSULTA
1. ¿Cómo se presentó esta dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?
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2. ¿Cuándo, dónde y con quién se presenta el problema?
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3. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado alguna mejoría?
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4. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si lo tuviera)
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5. Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al problema?
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6. Tratamiento recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones? Evolución del tratamiento
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Enfermedad actual
• Tiempo de síndrome : ( ) años ( ) meses ( ) días
• Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
• Signos y síntomas principales: _______________________________________________
• Estresores importantes (que guardan relación con el problema del paciente, con las causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)
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• Tratamientos farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar cuáles, las dosis, horarios y método administración del o los medicamentos que utiliza)
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III. HISTORIA EVOLUTIVA:
1. PRE - NATAL
• ¿Cuál el número de embarazo con su hijo?
• ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.
• ¿Fue planificado o deseado?
• Tipo de control (médico, partera, empírico)
• Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta de medicamentos. Rayos X. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• ¿Pérdidas? Causas ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. PERI - NATAL
• ¿A qué tiempo nació? ¿Quién atendió el parto?
• Parto: normal , cesárea , con desgarramiento o inducido . ¿Por qué? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• ¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local , general ? Uso de instrumentos: Fórceps,
Vacum , etc . ¿Por qué? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Presentación del recién nacido (Peso y altura). ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Llanto al nacer , coloración. ¿Necesitó reanimación con oxígeno o incubadora
? ¿Por cuánto tiempo? ---------------------------------------------------------------
• Edades de los padres, al momento de nacer el/la niño/a. PAPÁ MAMÁ
3. POST - NATAL
• Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles?--------------------------------------------
• Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succión SI / NO------------------------------------------------------------------------------------------------
• Dificultades después del parto SI / NO-------------------------------------
IV.HISTORIA MÉDICA
• Estado de salud actual----------------------------------------------------------------
• Principales enfermedades. Medicamentos consumidos---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento, convulsiones, mareos. ¿Qué edad tenía el niño? ¿Cómo fue atendido?-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Operaciones SI / NO ¿Cuáles? ¿Por qué? -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Exámenes realizados (neurológico, audiológico, psiquiátrico, psicológico u otros). -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Resultados -----------------------------------------------------------------------------------
V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR
• Edades para:
Levantar la cabeza , sentarse (sin ayuda) , gatear , pararse (sin ayuda)
y caminar
• Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO,
• Presencia de movimientos automáticos: balancearse . ¿Otros?--------------------------------------, movimientos agitados: sacude los brazos , estruja las manos ¿En qué momento? --------------------------------------------------------------------------------------
¿Con qué frecuencia? --------------------------------------------------------------------
• Habilidades para correr , saltar , pararse sobre un pie , desplazarse saltando sobre un pie .
• Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA
4. INDEPENDENCIA PERSONAL
• ¿Su hijo hace mandados? ¿Dentro del hogar? ¿Fuera del hogar? (barrio)
• ¿Su hijo ayuda en casa? ¿Qué hace? ¿Tiene responsabilidades?
• Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan. ¿Es constante?
• Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros
VI.HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR
1. HABLA
• ¿A qué edad su hijo balbuceó?-------------- ¿Las primeras palabras? ¿Cuáles? -------------------------------------------------
• ¿De qué manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos gritos hablando – llevando de la mano balbuceando otros_____________ ). ¿Con que frecuencia utiliza el habla?
• Dificultades para pronunciar (omisión , sustitución distorsión de fonemas )
¿Cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir. -------------------------------------------------------------------------------
• ¿Cuántas palabras decía al año?------------ ¿Cuántas palabras decía al año y seis meses? ---------------------------------------------------------------
¿Cuántas palabras decía a los dos años? ---------------------------
• ¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras? ¿De tres? ---------------------------------------------------------------
• Reacción cuando se le llama por su nombre.
• ¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO ¿Con otros niños? SI / NO ¿Con los familiares? SI / NO
• ¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO ¿La expresión facial? SI / NO ¿Responde cuando se le habla? SI / NO.
• Habla demasiado, rápido , lento , normal
• ¿Su voz es normal , alterada ? ¿De qué tipo? ¿Grita al hablar? ------------------------------------------
2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL
• Uso del biberón, consumo de alimentos líquidos, pastosos y sólidos ¿Come bien? ¿Qué come con más frecuencia?
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• Masticación. (Hábitos de masticación: morder objetos, onicofagia, bruxismo)¿Come con los labios cerrados o abiertos? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Oclusión (buena mala ) ¿Recibe tratamiento ortodóncico u odontológico ?
• Babea: ¿Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO
• Dificultades para respirar (enfermedades a la vía respiratoria, alergias, resfriados frecuentes, asma, etc.). -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO
VII. FORMACIÓN DE HABITOS
1. ALIMENTACIÓN
• Lactancia recibió su hijo ¿materno artificial ?
¿Durante cuánto tiempo la recibió? ------------------------------------------------
• ¿A qué edad aparecieron los primeros dientes a su hijo, empezó a darle alimentos sólidos? ------------------------------------------------------------
• Habilidades para comer. ¿Requiere ayuda? SI / NO ¿Usa cubiertos? SI / NO -----------------------------------------------------------------------
• ¿Su hijo tiene apetito? SI / NO ¿Cuántas comidas recibe al día? ¿Cómo son? ¿Por qué? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. HIGIENE
• ¿A qué edad su hijo comenzó a controlar la orina? (diurna – nocturna) -------------------------
• ¿Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO
• ¿Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. ¿Cómo?
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3. SUEÑO
• Sueño. Duración ______, uso de medicamentos (edad, frecuencia)
• Temores nocturnos. -----------------------
• ¿Cuando su hijo está dormido: habla grita se mueve transpira camina
• ¿Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI NO
VIII. CONDUCTA
• Conductas Inadaptativas:
¿Se come las uñas? SI NO
¿Se succiona los dedos? SI NO
¿Se muerde el labio? SI NO
¿Le sudan las manos? SI NO
¿Le tiemblan las manos y piernas? SI NO
¿Agrede a las personas sin motivo? SI NO
¿Se le caen las cosas con facilidad? SI NO
• Problemas de alimentación , sueño , concentración . Indisciplina (irritabilidad, hiperactividad) . Otros.
• Carácter del niño -------------------------------------------------------------------
IX. JUEGO
• ¿Su hijo juega solo? ¿Por qué? ¿Dirige o es dirigido? ------------------------------------------------------------------------------
• ¿Qué juegos prefiere su hijo? ¿Cuáles son sus juguetes preferidos? --------------------------------------------------------------------------
• ¿Prefiere jugar con niños de su edad, con mayores o niños menores a su edad? ------------------------------------------------------------
• ¿Cuáles son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes. -----------------------------------------------------------
• Conductas en el juego con otros niños: agresividad, ausencia del deseo del contacto. ----------------------------------------------------------------
X. HISTORIA EDUCATIVA
• Inicial: Edad , adaptación, dificultades
• Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptación.
• Cambios en el colegio. ¿Por qué? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• ¿Observó dificultades en el aprendizaje? ¿Desde cuándo? ¿Qué hizo? Rendimiento en la escritura, lectura y matemáticas ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Repitencias. ¿Cuántas veces? ______
• Conducta en clases. Asignatura que más domina, asignaturas que menos domina.--------------------------------------------------------------------------------
• Opinión de parte del niño, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compañeros, de las tareas.
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• Opinión del profesor.
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¿Ha recibido algún servicio especial?: logopedia , refuerzos ¿Desde cuándo? ----------------------------------------------------------------------------
Frecuencia -----------------------------------------------------------------------------------
XI. PSICOSEXUALIDAD
• ¿A qué edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreación? Información que se le brindo ¿Cómo? -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
• ¿Tiene amigos(as) del sexo opuesto? ---------------------------------------
• ¿Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI NO
Frecuencia y en qué circunstancias:
XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIÓN AL HIJO
• Reacción de los padres: rechazo , vergüenza , indiferencia , aceptación, preocupación.
• Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc.
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• Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor atención, sobreprotección.
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• Uso del castigo: ¿Cómo, con qué frecuencia? Reacción del niño ------------------------------------------------------------------------------------------------------
• Comportamiento del niño con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del niño, ¿hacia quién?
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XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES
• Si /No. (Especificar enfermedades psiquiátricas, problemas del habla, dificultades en el aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).
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• Carácter de los padres. Relación de pareja.
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OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA
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